Caso de una niña de 15 años con Retraso Mental Moderado con familia disfuncional

INFORME DE EVALUACIÓN DE PSICOLOGÍA CLÍNICA

1.- Datos Informativos:

Nombres: XXXXXX                                 Apellidos: XXXXX

Fecha de nacimiento:                                Edad: 15 años 

Grado: 6to de Básica

Sexo: Femenino 

2.-Diagnóstico médico: Retraso Mental Moderado

3.-Evaluación psíquica: Aspecto general regular en lo que concierne a vestimenta  y aseo personal, durante las sesiones se muestra poco colaboradora, muestra una relación de rechazo, se presenta con un estado de consciencia lucida, posee capacidad de autocrítica  y se encuentra orientada autopsíquicamente y alopsíquicamente.

4.-Valoración psicométrica:

HTP: Indicadores predominantes; dificultades  de contacto con el ambiente, evasiva aislamiento de los que le rodean, agresividad, sentimientos de inferioridad, introversión, infantilismo, resistencia a la autoridad, conflictos sexuales.

 Test Familia: De acuerdo a Louis Corman la examinada mantiene una desvalorización, relación de distancia y separación afectiva  hacia el padre, presencia de audacia, vivencia o liberación instintiva, pérdida de la espontaneidad,  disminución del contacto afectivo.

Test de inteligencia de Goodenouhg: De acuerdo a este test de inteligencia la examinada presenta una edad mental de 11 años tres meses, en la escala valorativa de Terman obtuvo una puntación de 71,80 indicador  de una debilidad mental y frontera inferior. 

Bender: De acuerdo a este test la examinada presenta organicidad, no hay la presencia de un trastorno emocional, en cuando a su personalidad hay la presencia de ansiedad, afectividad bloqueada, conducta retraída, inhibición, timidez, impulsividad encubierta e inestabilidad emocional.

5.-Apreciación Dx.:

·         Problemas emocionales  

·         Conflictos en relaciones interpersonales

·         Problemas relacionales dentro del sistema familiar (Padre alcohólico)

6.-Recomendaciones:

·         Se recomienda la intervención por parte del departamento de psicología de manera que se pueda valorar e intervenir sobre los problemas emocionales que tiene la adolescente.

·          Se recomienda trabajar sobre el sistema familiar disfuncional ya que mantiene estrecha relación con los problemas de la examinada.

·         Se recomienda trabajar sobre duelo.

8.- Proceso Sicoterapeutico:

DATOS INFORMATIVOS
Área:	PSICOLOGIA CLINICA
Profesional:	Practicante: Verónica Uruchima			Diagnóstico: Retraso mental moderado, problemas emocionales, disfunción familiar
Grado:	6to de Básica					Nivel Educativo:  ELEMENTAL
Quimestre:	Primero	Desde:			Hasta
OBJETIVO: Conocer aspectos importantes del contexto familiar de la examinada con la finalidad de saber cuál es su situación actual  para trabajar sobre posibles conflictos a nivel del sistema e individual.

DESTREZA CON CRITERIO DE DESEMPEÑO  (TERAPIA)	CONTENIDO	ESTRATEGIA METODOLOGICA (DESARROLLO)	RECURSOS	TECNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
Conocer datos relevantes acerca del niño desde su concepción hasta la actualidad ya que mediante esto se puede realizar un mejor abordaje terapéutico.	Mediante la entrevista y elaboración de la Historia clínica se obtienen varios datos relevantes que son importantes conocer para el tratamiento del niño, con lo cual nos podemos asegurar que el plan terapéutico este bien enfocado en la problemática del niño.	Mediante la entrevista con el representante del niño se puede llenar de manera adecuada la historia clínica el cual responderá a una serie de preguntas que van dirigidas  con respecto al paciente, de manera que se puedan evidenciar diversos factores del niño como: la evolución de la sintomatología, actitud de los padres y familiares frente al paciente, hábitos, actividad social, afectiva, escolar, cuales son las conductas que preocupan al representante, a su vez también conocer su situación e interacción familiar y la conducta en la escuela y con sus compañeros.	Diálogo	Historia Clínica
Valorar al niño mediante el empleo de un test proyectivo, en este caso el HTP de manera que pueda conocer aspectos importantes de su personalidad, comportamiento y áreas tanto social y familiar a través del sicodiagnóstico.	Evaluar área afectiva, social y psicosexual del paciente.	Aplicación de instrumento psicológico Test HTP se entrega una hoja en blanco al niño y se le solicita que dibuje una casa indicándole que lo puede realizar como desee y tomarse todo el tiempo necesario. En la segunda hoja, se le da la orden que dibuje un árbol siguiendo la misma consigna. En la siguiente hoja, dibuja una persona. No importa el sexo de la misma y en la última hoja, dibuja una persona del sexo contrario a la que dibujaste anteriormente.	Comunicación Lápiz Hojas Borrador	Test HTP Hoja de Evolución
Valorar al niño mediante el empleo de un test proyectivo llamado Test de la Familia de manera que se pueda conocer la dinámica de su sistema familiar.	Evaluar la dinámica relacional del sistema, como también el estado emocional del niño con respecto a su adaptación al medio familiar	Aplicación de instrumento psicológico Test de la Familia :Se le pide al examinado que dibuje una familia, luego se le plantea una serie de preguntas: Edad de cada dibujo Quien es el más bueno y ¿Por qué? Quien es el menos bueno y porque  Quien es el más  feliz y ¿Por qué? Quien es el menos feliz y ¿Por qué? Quien te gustaría ser dentro de esa familia ¿Por qué?	Lápiz Hojas Borrador	Test de la Familia Hoja de Evolución
Valorar al niño a través del instrumento diagnóstico de Laureta Bender, esto permite conocer el estado visomotríz del niño	A través del test de Bender se mide tanto, la personalidad, si existen posibles trastornos emocionales, y si el niño posee o no organicidad, de igual manera se puede observar su estado visomotríz.	Este test consta de 9 láminas, de las cuales en primer lugar se le indica al niño la lámina A, la cual debe plasmar en una hoja en blanco que se le entrega anteriormente, después que haya terminado se le muestra la lámina número 1, y de esta forma sucesivamente se va mostrando cada una de ellas hasta culminar con la última, una vez que el niño entrega la hoja se marca el numero respectivo en el que se dibujaron.	Lápiz Hoja de papel bond Borrador	Test de Bender Hoja de evolución
Evaluar al niño mediante el test de Raven, el cual permite tener conocimiento del CI del niño.	El test de Raven es un instrumento que sirve para obtener un puntaje y equivalente de CI del niño.	Esta prueba consiste en una serie de matrices incompletas que se le presenta al niño, en donde se le va mostrando mediante un cuadernillo cada una de las series, consta de tres series en las que se le pide que cada dibujo lo complete con una de las figuras marcadas respectivamente cada una con un número, según el niño vaya respondiendo se debe ir anotando en la hoja de calificación cada una de sus respuestas.	Cuadernillo de matrices Hoja de calificación Lápiz Borrador	Hoja de calificación test de Raven Hoja de evolución
Ayuda a expresar diversas emociones a través de ludoterapia, y a identificar los roles y jerarquía dentro de la familia.	El juego de expresión dramática le invita a la niña a jugar con roles a través de la improvisación.	El paciente debe crear una serie de máscaras que identifiquen a su familia. La niña usa máscaras y elabora su utilería y crea una escena en donde se actúa de diversas formas. El terapeuta ayuda al niño a distinguir lo que pertenece a la imaginación y al drama de la historia, de lo que pertenece a la realidad de sus experiencias.	Cartulinas Temperas Pintura Pincel	Máscaras Hoja de evolución
Lograr que el niño pueda relajarse a través de terapia cognitivo conductual.	Mediante la relajación de Koepeen lograr que el niño calme sus impulsos y pueda mantenerse tranquilo.	En primer lugar, se pone a la niña música relajante y se le pide que se siente de forma adecuada, en donde no deben estar cruzados ni sus brazos, ni sus piernas. Después se hace que relaje todos sus grupos musculares mediante el exprimir los limones, se pide que se imagine que está exprimiendo unos limones y que debe sacarles todo el jugo con mucha fuerza. Se continua con el perezoso, en donde el niño debe sacar toda la pereza que tiene como si fuera un oso que se está estirando. Después se continua con la mosca y el chicle gigante, en donde el niño debe imaginarse que tienen una mosca en su rostro y que se la quita solo moviendo su rostro. Finalmente se hace que se imagine que está masticando un chicle muy grande y debe hacer movimientos exagerados de su boca.	Música Lugar cómodo y espacioso	Hoja de evolución
Generar  destrezas a través de la imaginación del niño de manera que pueda manejar   emociones cuando  surjan problemas a nivel del sistema familiar mediante la Terapia Cognitiva Conductual.	Se trabajara sobre el manejo de  emociones negativas que surjan del sistema familiar	En esta sesión se aplicara la técnica conocida como ¿Para qué puede servir?: Cuando la niña sienta que está siendo absorbido por sus emociones o cogniciones negativas, fije su atención en algún objeto de alrededor y le busque cinco utilidades imaginarias. Por ejemplo, un libro podría servir para ponerlo bajo la pata de una mesa y equilibrarla. Esta tarea sirve para focalizar la atención en algo externo y por tanto está indicado cuando el niño se siente dominado por sus emociones negativas.	Imaginación Colaboración del niño	¿Para qué puede servir? Hoja de evolución
Ayuda a mejorar la autoestima y los sentimientos de angustia a través de ludoterapia.	Mediante esta técnica se puede hacer que el niño pueda sentirse seguro y tranquilo en situaciones que lo ponen nervioso.	Se pide a la ñiña que se imagine un amuleto que siempre lo acompañe, en este caso se muestran imágenes para que la niña escoja cual es el que más le gusta. Después se crea este amuleto mediante la imaginación de la niña y se hace que le coloque los elementos que crea necesarios para sentirse bien. Luego se le explica que esto siempre lo va acompañar cuando tenga miedo o se sienta triste.	Cartulina Fomix Plumas de colores Mullos Cintas Pega Tijeras	Amuleto Hoja de evolución
Mejorar la autoestima del paciente a través de ludoterapia	Con esta técnica llamada los globos se trabaja con la autoestima del paciente para mejorar su forma de verse y sentirse.	En unos globos se escriben frases que hagan ver a la niña cual importante es enumerando una serie de virtudes y fortalezas. Se coloca  en cada uno de ellos una frase y una golosina.                Se hace que la niña tome un globo y lo reviente con un alfiler, el momento en que lo haga la frase y la recompensa caerán al suelo. Se debe ir leyendo cada una de las frases. Luego se invita  a una reflexión: como se siento que le pareció la actividad que fue lo que aprendió.	Globos Papel Caramelos	Hoja de evolución
Lograr evocar y retroalimentar todo lo que se pudo trabajar en sesión con la niña.	Poner de manifiesto todas las emociones y aprendizaje que obtuvo durante la terapia el niño.	Se hace que el niño mediante diálogo bilateral comente su experiencia al trabajar con las diferentes técnicas utilizadas durante las sesiones y el aprendizaje que obtuvo de ello.	Diálogo	Hoja de evolución

Lograr que el niño acepte la muerte de su progenitora mediante una serie de técnicas y rituales de duelo psicológicas tomando como base la Terapia Cognitiva	Trabajar sobre aceptación de la pérdida de ser querido través de expresión de emociones  y rituales que permitan fomentar la despida con la  misma.	Fase 1: Aceptación de la pérdida  se establecerá una conversación con el niño para identificar si hay aceptación o no de la muerte de su progenitora. En caso de no haber aceptación se explicara a través de un lenguaje concreto pero a la vez delicado que el cuerpo de su madre dejo de  funcionar  y que ya no volverá o a través del juego. Fase 2: Expresión de emociones de manera que el niño se pueda desahogar y hacerle notar que es normal que sienta este tipo de emociones. El niño deberá plasmar mediante dibujos sus emociones  las mismos que deberá guardar en un  baúl explicándole que las emociones permanecerán ahí durante mucho tiempo Fase 3: Una vez que el niño haya aceptado la muerte de su progenitora y haya vivido las emociones se elaborara una despedida definitiva  a través de la elaboración de una carta. Fase 4: Luego de la despedida se invita al niño a recordar a su progenitora pero ya no con dolor o malestar.	Diálogo Cartas Globos Baúl	Comunicación Observación Globo con helio Carta de despedida Hoja de evolución
Aplicar una serie de técnicas psicológicas en el sistema familiar de manera que el niño aparte de las sesiones que se llevaran a cabo en la institución estas puedan ser reforzadas en el ámbito familiar	Trabajar con la familia sobre la aceptación de la muerte de progenitora mediante técnicas psicológicas y rituales de duelo.	Fase 1: Una vez que el niño haya entendido la muerte de su progenitora se necesita la participación del sistema familiar donde se propone realizar las siguientes propuestas:  Expresión de las emociones y la comunicación empática explicar a los familiares que frases como “No llores”, “No estés triste”, “Tu llanto no va a revivirlo”, etc. pueden impedir que el niño se desahogue y no vivir a plenitud su duelo.  Hablar de la madre que ha fallecido no es producir sufrimiento en el niño, sino que le consuela y le ayuda a elaborar la pérdida Fase 2: Es necesario mantenerse física y emocionalmente cerca de ellos, garantizarles el afecto y compartir con ellos el dolor. Empleo de técnica abrazo: dar afecto al niño es fundamental de manera que se sienta consolado y apoyado: 4 abrazos diarios para sobrevivir, 8 abrazos para sentirse bien y 12 para realizare como persona. Fase 3: Retomar lo antes posible la normalidad de las actividades cotidianas, esto permitirá al niño no desestabilizarse.	Familia	Comunicación Técnica abrazo

Experiencia:  

Este caso fue tratado por remisión de una escuela especializada, quien la niña como se puede observar en el informe presentaba conflictos a nivel del sistema familiar, padre alcohólico y la madre recientemente había falleció, en este caso se trabaja a través de una terapia breve con técnicas cognitivo conductuales y narrativas, como se puede observar el trabajo psicoterapéutico es integral  se interviene de manera individual, posteriormente se trabaja con la familia de la niña, en este caso con el papa.

Actualmente continua en proceso psicoterapéutico se han tenido poco avances, puesto que la paciente al comienzo mostraba resistencia a todo el proceso, tenía una concepción errónea del psicólogo, en las cuales se ha venido trabajando poco a poco a través de Restructuración Cognitiva y en la actual se muestra más cooperadora observando ciertos cambios.

Como se puede observar trabajar con la adolescente en mi caso me resulto un poco complicado por la resistencia que mostraba y por qué desde un primer encuentro no hubo empatía. De esta manera se puede ver la importancia de una conexión empática desde una primera sesión con el paciente.