INTERVENCIÓN PSICOTERAPEUTICA CASO N°1 DE CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (ALCOHOL) E IMPUSO SEXUAL EXCESIVO
Continuando con la temática planteada en conjunto con mis compañeros, me permito a dar a conocer uno de los primeros casos que se me asignaron en mis prácticas pre-profesionales. Con la misma que hasta la fecha se han realizado diferentes actividades iniciando por la historia clínica, con las normativas que se consideran en el "Centro de Atención Integral para Adolescentes Mujeres". A su vez se han realizado planificaciones e intervenciones necesarias para su proceso de rehabilitación, que se detallan en el informe de seguimiento.
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
DATOS GENERALES HC#: 017
Fecha: 15,
Marzo 2017
Responsable: Mónica Chimborazo
Hora de Inicio: 9:00 am Hora Finalizada: 10:45 am
Responsable: Mónica Chimborazo
Hora de Inicio: 9:00 am Hora Finalizada: 10:45 am
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y
Apellidos: D.C
ANTECEDENTES DATOS FAMILIARES
PADRE: Nombre: M. A + Edad: 37 años
ANTECEDENTES DATOS FAMILIARES
PADRE: Nombre: M. A + Edad: 37 años
MADRE:
Nombre: M.P. Edad: 32
C.I:
Nacionalidad: Ecuatoriana Estado
Civil: Viuda Ocupación: Ama de casa
Lugar de Trabajo: -
Horario de
Trabajo:-
COMPOSICIÓN
DE LA FAMILIA:
NOMBRE
|
EDAD
|
PARENTESCO
|
OCUPACIÓN
|
M.
|
32
|
Mamá
|
Ama de casa
|
D.
|
16
|
Hija
|
Estudiante
|
M.
|
6
|
Hermano
|
Estudiante
|
RELACIONES FAMILIARES:
Al momento de la entrevista la adolescente
refiere que el padre falleció hace 9
meses aproximadamente, “no le tenía confianza, a veces el único tiempo que compartían
era cuando almorzábamos”. En lo que se refiere a las relaciones
familiares, manifiesta que su crianza estuvo la mayor parte del tiempo bajo la
responsabilidad de su abuela materna y debido a la situación laboral del padre.
La adolescente refiere que la relación con el
padre era distante, con un nivel de comunicación bajo, el tiempo que le
dedicaba era limitante ya que la mayor parte del tiempo lo empleaba en
trabajar. La madre manifiesta que la relación entre la adolescente y el
progenitor era buena, y se caracterizaba por conductas manipuladoras de parte
de C., sobre todo en situaciones en las que requería permisos para salir o
hacer algo del agrado de ella. Sobre la
disciplina del hogar manifiesta que las normas y reglas eran establecidas por
la progenitora. En el pasado había buena relación con su mama hasta que falleció su padre se generaron problemas
en la convivencia. C. refiere que posterior al fallecimiento de su padre “mi mama
se volvió más estricta”, “siempre pasaba deprimida”. En cuanto a la relación con su hermano
considera que la relación ha sido buena
menciona “me hacía cargo de mi hermano cuando mi madre estudiaba”, ”mi
hermano a veces me decía que yo era su madre”. Finalmente
la usuaria manifiesta que en la convivencia familiar, las tareas del hogar se
limitaban a su responsabilidad, que estas situaciones han generado
resentimiento debido a que tenía que realizar los que aceres de la casa
mientras su madre estudiaba y su padre trabajaba, pero refiere que la
progenitora no se encontraba conforme con lo que realizaba y mencionaba “que no
sirves para nada” “eres una vaga “.
II. PROBLEMA ACTUAL
II.I MOTIVO DE INTERNAMIENTO:
Adolescente
mujer de 16 años de edad, es trasladada por su progenitora al Centro de
Atención Integral para Adolescentes mujeres, por presentar uso nocivo de alcohol
desde los 9 años y cigarrillos, fugas continuas del hogar, ausencia de
cumplimiento de reglas y normas en el hogar, deserción escolar, bajo rendimiento
escolar. Refiere que ingirió alcohol a los 9 años por primera vez por
curiosidad con sus amigas, que presentó dificultades en la relación con los
pares y la autoridad. Manifiesta que a los 12 años de edad inició el consumo de
alcohol con un patrón progresivo que ha desencadenado conflictos emocionales,
familiares, sociales y educativos; la usuaria refiere que ha reincidido en el
consumo del alcohol y cigarrillo, situación que se desarrollaba en la
institución educativa en compañía de sus compañeros de aula durante las horas
de clase así como fuera del aula y de la institución.
En la
actualidad se evidencia falta de control en el uso de alcohol y cigarrillo,
dificultad en el manejo de emociones, impulsividad, ausencia de resolución de
conflictos, distanciamiento familiar, promiscuidad sexual, lo cual genera
inestabilidad emocional a la adolescente y perjudica su desarrollo óptimo.
II.II FUENTE DE INFORMACIÓN Y
CONFIABILIDAD:
Directa: D.
Fuente:
Medianamente Confiable
Indirecta: M. Fuente: Confiable
II.III INICIO Y CURSO (SÍNTOMAS):
Usuaria
de 16 años de edad, es valorada dentro del Centro de Atención Integral para
Adolescentes mujeres al momento de la evaluación inicial se encuentra orientada
en tiempo, espacio y persona, se presenta con vestimenta acorde a su edad, sexo
y cultura, atención parcialmente mantenida, concentración media, memoria a
corto, mediano y largo plazo sin dificultad, ausencia de contacto visual,
sensopercepciones sin alteración, lenguaje articulado con curso y ritmo lento,
contenido del pensamiento coherente, juicio autocritico y heterocrítico
existente, conciencia de enfermedad actual (uso nocivo de alcohol y cigarrillo).
Al momento de la valoración se evidencia
sintomatología asociada a depresión moderada, ideación suicida sin
planificación o ejecución, sintomatología asociada a cuadro ansioso por
situación actual, tristeza, temor e incertidumbre, impulsividad, baja tolerancia
a la frustración, llanto fácil, dificultades con la figura de autoridad,
ranclas de la institución educativa.
II.IV EPISODIOS PREVIOS (inicio y curso-
síntomas):
Inicio de consumo por
curiosidad a los 9 años en la escuela con compañeras de grado, posterior a esta
experiencia se desarrollan conductas, problemas dentro del aula, bajo
rendimiento académico y relación con amistades para desarrollar conductas poco
asertivas como no respetar normas, reglas en la escuela etc.
Sintomatología asociada al uso
de sustancias desde los 9 años de edad como mecanismo de desfogue, conductas
disfuncionales, falta de pertinencia a un grupo, pérdida de identidad, baja
autoestima, relación distante con la figura paterna, sobreprotección, falta de
límites en el sistema de crianza, dificultades de conducta en la institución
educativa. C. manifiesta que se reunía
para consumir con sus amigos dentro de la institución educativa, en varias
ocasiones sus amigos colocaban el alcohol en botellas de agua o jugos, las
mismas que eran ingeridas durante la jornada educativa a vista y paciencia de
los docentes, sin que tuvieran conocimiento de que ingerían alcohol. Menciona que presentaba
episodios asociados a cuadros ansiosos, cuando su madre la encerraba en la casa,
razón por la cual empezó a consumir grandes cantidades de comida como: arroz,
chocolate. Además menciona que posterior a la muerte de su padre, empezó a discutir
con su madre, fumaba y consumía alcohol, prefería encerrarse en su cuarto, se
cortaba con un Guillet: en la muñeca, en el vientre y en las piernas. Refiere
“me gustaba dibujar, una vez me dibuje una pluma en el brazo”, me paraba frente
al espejo y me cortaba en el hombro”, “me daba rabia de que mi mama porque
pretendía abrazarme después de gritarme”. A su vez menciona que llego a
consumir en una ocasión la marihuana, a su vez le gustaba oler lo perfumes,
pinturas.
II.V FACTORES DESENCADENANTES DEL PROBLEMA
ACTUAL (Agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para sí o los
demás).
Se asocia como agravantes el
abuso sexual que sufrió en la escuela por parte de su profesor, la muerte de su
padre, encierros y prohibición para salir, problemas con su madre en parte,
influencia de sus amigos, lo cual le llevo a cambiar la vestimenta, empezó a escuchar músicas de
rock. Inicia el consumo de manera
esporádica, en poco tiempo la frecuencia y cantidad incrementan llegando a
poner en riesgo su integridad física, psicológica y sexual. Relaciones afectivas a la par
de relaciones sexuales en búsqueda de aprobación y afecto.
II.VI ULTIMOS TRATAMIENTOS RECIBIDOS (físicos
y psicológicos)
Fecha: En el 2013-2017 Tipo: Tratamiento Psicológico
Fecha: octubre del 2014 Tipo: Tratamiento Médicos (fisioadenomas
en el seno)
II.VII AUTODESCRIPCIÓN DE LA PERSONALIDAD:
Se describe como una persona desobediente,
bisexual, amigable, bromista, mentirosa, manipuladora, le gusta victimizarse
para que no se alejen los demás, apoya a los demás, perseverante, acepta que le
gustan las mujeres y los varones, acepta su aspecto físico, ya no le da
importancia a los comentarios que le decían afuera, ya no quiere aferrarse a
una sola persona, quiere pesar primero en ella y luego en los demás.
III. HISTORIA PERSONAL
III.I ANTECEDENTES PERSONALES: (Datos
proporcionados por la familia)
Embarazo: Si
Hijo deseado: desconoce
Dificultades prenatales
(médicas, intentos aborto, psicológicas): Desconoce
Período perinatal:
Parto:
Normal
Peso al nacer: No
recuerda
Talla al nacer: No
recuerda
Lactancia maternal: 1 año
Tipos de semisólidos
introducidos: No reporta
Tipos de sólidos introducidos: No
reporta
Problemas de alimentación al
nacer y hasta el primer año: No reporta
Dificultades para dormir: Si
Reacciones del niño: tranquilo, inquieto: Tranquila
Edad de gateo:
Edad de ponerse en pie: 11
meses
Edad al caminar: año
de edad
Inicio del lenguaje: 11
meses
Enfermedades médicas:
hemorragia nasal
Hospitalizaciones y cirugías: Se
realizó una cirugía a los 14 años en el seno derecho
Problemas
visoperceptivomotores: Problemas visoperseptivos de niña hasta
los 12 años.
III.II Antecedentes Escolares:
Nivel escolar:
Primer año de Bachillerato General
Rendimiento académico:
Bajo
rendimiento académico, problemas conductuales y comportamentales, déficit de
atención cuando cursaba educación general básica.
Institución Educativa: Si.
¿Ha desertado del sistema
educativo?: No
Problemas escolares
(académicos), (conductuales):
Bajo
rendimiento académico, problemas de conducta, llamados constantes de atención
por mal comportamiento, no cumplía con las tareas establecidas, se fugaba del
colegio para ir a consumir alcohol o
pasar con su enamorado.
¿Ha presentado fugas de la
institución Educativa?:
Fugas
de la institución educativa más de una vez por semana para ir a consumir con
sus amigos o para verse con sus amigos.
¿Ha presentado situaciones de
consumo dentro de la institución Educativa?:
Si
por reiteradas ocasiones dentro de las aulas de clase, sin reporte alguno de
los docentes.
Pérdidas de año académico:
Por
una ocasión perdió el año en Octavo de Bachillerato.
¿Qué problemas posee a nivel
de lectura, escritura, cálculo?:
Presenta
Dificultad en el cálculo. Considera que “no
soy rápida para eso”.
¿Cómo se relaciona con la
maestra/o?:
Mal
comportamiento, no acata órdenes y reglas, problemas con la figura de
autoridad.
¿Cómo se relaciona con los
compañeros?
Su
interacción y relaciones interpersonales se caracterizan por dificultades en la
relación con los pares. La pérdida de año generó problemas de adaptación con
sus nuevos compañeros.
III.III
Intereses y pasatiempos:
Actividades en su tiempo
libre: Su tiempo libre lo empleaba para salir con amigos o con su
novio, tenía acceso a las redes sociales con mayor frecuencia el Facebook, le
gustaba ver televisión y escuchar música.
III.IV
Desarrollo Psicosexual:
Destete,
alimentación, etc. desconoce ya que
no posee información de fuente directa de la progenitora. Presentó
dificultades en la primera infancia en la alimentación debido a que no le
gustaba comer, a la par del inicio del consumo de sustancias la adolescente
empieza a presentar dificultades en su alimentación ya que empezó a comer
grandes cantidades de alimentos como arroz, chocolates, menciona que lo hacía
cuando su madre no la dejaba salir y la encerraba.
Control de esfínteres: Normal
hasta la fecha actual.
Succión del dedo: NO
Masturbación: SI
¿Con quién duerme?:
Sola
y a veces con la progenitora, no dispone de un espacio de privacidad para ella.
¿Alguna vez ha observado actos
sexuales?:
Menciona que en una ocasión observo actos
sexuales de sus padres, cuando tenía 5 años aproximadamente. A los 15 años
empezó a ver la pornografía.
Conocimientos que tiene acerca
de la sexualidad:
Si presenta conocimientos
acerca de la sexualidad, su familia comentaba sobre el mismo. Su madre siempre
le decía que el tener relaciones sexuales solo le conlleva a quedarse
embarazada y que tiene que cuidar su cuerpo. Su padre nunca comento acerca de
la sexualidad. Sus amigas comentaban acerca de lo que se siente tener relaciones sexuales.
A
su vez menciona que con su último enamorado mantenía relaciones sexuales casi
todos los días, mientras sus padres trabajaban.
Información sexual adquirida y
fuentes: Métodos de prevención de embarazo, biología humana
recibidos en la Institución educativa.
Pre adolescencia
y adolescencia:
Reacciones emocionales propias
de la adolescencia: (Extrovertida, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado,
lábil).
Cambios
en el estado de ánimo brusco, falta de identidad, mal humorada, falta de
espacios de comunicación y receptividad de la madre en la comunicación.
La
adolescente refiere que ha vivido experiencias sexuales inadecuadas, no acordes
a la etapa del desarrollo sexual desde temprana edad, abuso sexual por parte de
un profesor a los 8 años lo que ha generado un desarrollo sexual y conductas
sexuales disfuncionales en la actualidad, poniendo en riesgo su integridad
física.
Enamoramiento:
Ha tenido enamorados por
cortos periodos de tiempo, las relaciones sexuales han caracterizado sus
relaciones sentimentales, refiere que busca afecto mediante las relaciones
sexuales, llegando a la frustración al evidenciar que no se da el mismo,
búsqueda de amigos mediante chats.
Aceptación
familiar o restricción familiar ante el enamoramiento:
Hubo
aceptación de la progenitora en una relación afectiva poco antes de su ingreso;
sin embargo refiere frustración ante la falta de empatía y comprensión de la
madre ante este tema.
FUNCIONES
PSÍQUICAS:
Orientación:
Normal
Pesadillas: SI Terrores
nocturnos: NO
Sonambulismo: SI Berrinches: SI
Regresiones: NO
Enuresis:
NO
Encopresis: NO Onicofagia: NO
Tricotilomanía: NO Problemas
de lenguaje: NO
Tics: NO Convulsiones:
NO
Robo: SI Mentira: SI
DISCIPLINA FAMILIAR:
Durante la infancia la
disciplina es establecida por su madre, sin embargo su padre no establecía las
reglas y mencionaba que la paciente tenía que realizar lo que su mama le pide. Desde los 13, 14 años aproximadamente
pasaba la mayor parte del tiempo en la computadora no se dedicaba en el
colegio, a veces no cocinaba, no arreglaba bien la casa. Por ello su madre la
agredía y la insultaba le decía que “no sirve para nada” “que es ociosa”.
IV. SUMARIO DIAGNÓSTICO
–
RESULTADOS DE EXAMEN –TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN.
1.- SUMARIO DIAGNÓSTICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS PATOLOGÍAS/SÍNDROMES TRASTORNOS NIVEL DE AFECTACIÓN (LEVE, MODERADO O GRAVE)
Impulsividad: Moderado
Agresividad: Moderado
Victimización: Moderado
Manipulación: Grave
Uso de
sustancias: Grave
Fugas del
Hogar: Moderado
Ideación
Suicida: Grave
Fugas del
colegio: Moderado
Mentira: Moderado
Robo: Moderado
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA: CIE10
Eje I:
Trastornos
mentales y rasgos de comportamiento debido al consumo de alcohol
F10.F52.7 Impulso sexual excesivo
Eje
II: Ausencia
de Trastornos Específicos del desarrollo psicológico
Eje
III:
Eje
IV: Sin
patología medica
E je
V: Comunicación
intrafamiliar inadecuada o distorsionada Z63.8 Perdida de una relación afectiva
Z6.0 Acontecimientos que producen pérdida de autoestima Z6.3
Eje
VI: Discapacidad
social grave
EXAMEN CONDUCTUAL
Y DE LAS FACULTADES PSÌQUICAS:
Síntesis de lo encontrado:
Usuaria de 16 años de edad, es valorada
dentro del Centro de Atención Integral para Adolescentes mujeres “Hogar
Victoria” al momento de la evaluación inicial se encuentra orientada en tiempo,
espacio y persona, se presenta con vestimenta acorde a su edad, sexo y cultura,
atención parcialmente mantenida, concentración media, memoria a corto, mediano
y largo plazo sin dificultad, ausencia de contacto visual, sensopercepciones
sin alteración, lenguaje articulado con curso y ritmo lento, contenido del
pensamiento coherente, juicio autocritico y heterocrítico existente, conciencia
de enfermedad actual (uso nocivo de alcohol y marihuana).
EVALUACIÓN
PSICOLÓGICA
BATERÍAS
APLICADAS:
- Examen mínimo de las funciones mentales: Puntaje 28/30 Funciones mentales: déficit leve
- Inventario de Depresión de Beck: Puntaje: 30. Nivel de Depresión: Depresión moderada, necesita ayuda profesional.
- Laureta Bender: Puntaje total: 2 signos no presenta sugerencia de organicidad, presenta indicadores emocionales sujetos de retraimiento, timidez y depresión.
- Inventario de Pensamientos Automáticos (RUIZ Y LUJAN, 1991) Tipos de Distorsión: Sobregeneralización Puntaje total: 8, Interpretación del pensamiento Puntaje total: 7, Etiquetas Globales Puntaje total:7
- ISO 30 Inventario de Ideación Suicida: Puntaje Bruto: 73, Ítem Crítico: 3, Riesgo suicida: Alto
- Subescalas a trabajar: Incapacidad de afrontamiento, Baja Autoestima, Soledad, abatimiento, aislamiento, deterioro V.S., Desesperanza.
- Test de Inteligencia de Raven: Puntaje General: 31 equivalencia a percentil 10 con inferior al término medio, Rango III equivalencia RE, Decil 3 Rango III equivalencia B.
- Test de la persona bajo la lluvia: De acuerdo a la interpretación de este reactivo podemos descifrar que la PI. Presenta rasgos de timidez, autodesvalorización, inseguridad, temor sentimientos de inferioridad, dependencia. Transmite sensación de encierro o incomodidad, sencillez, introversión, humildad, falta de vitalidad. A su vez presenta inhibición, inadecuada percepción de sí mismo, rasgos de personalidad apegados a lo concreto, fuerte tendencia instintiva, falta de imaginación que frena su crecimiento espiritual y psíquico. Retraimiento, escape, ocultamiento, recorte de la percepción. Defensas lábiles, perturbación sexual, dificultades en las relaciones interpersonales o con figuras de autoridad, fabulación, crea historias falsas, se miente, retraimiento, inseguridad. Desarmonía entre el intelecto y la emoción, incoordinación, negación de dar y/o recibir, egoísmo, inseguridad de mantenerse en pie y de alcanzar metas.
- CUESTIONARIO DE PERSONALIDAD SEAPsi: La paciente tiene rasgos de la personalidad ciclotímica.
- Test de Frases incompletas Sacks (Adolescentes de ambos sexos): De acuerdo a la interpretación de este reactivo podemos descifrar que la PI. Muestra conflictos en el área familiar, existe una carencia afectiva por parte de los padres, presenta ciertos conflictos en el área de las relaciones interpersonales debido a que existe una necesidad de ir en contra de las reglas que le imponen sus superiores y a su vez presenta conflictos al área del concepto de sí misma, debido a que tiene sentimientos negativos de sí misma y las situaciones y acontecimientos del pasado como el fallecimiento de su padre causan un desequilibrio en su salud mental.
Síntesis de los hallazgos en las baterías:
La usuaria presenta nivel de inteligencia inferior al
término medio, ideación suicida con riesgo alto, baja autoestima, sentimientos
de soledad, abatimiento, aislamiento, desesperanza, distorsiones del
pensamiento caracterizados por interpretación del pensamiento, falacia de
control, falacia de recompensa divina, falacia de justicia, etc. No existen signos de sugerencia de organicidad
a pesar de las situaciones de consumo. Pero presenta ciertos conflictos
emocionales como: retraimiento, timidez y
depresión. En cuanto a las baterías para personalidad de la paciente
se descifra rasgos de la personalidad ciclotímica. En cuanto al test de frases incompletas de
acuerdo a la interpretación se descifra que
la PI. muestra conflictos en el área familiar es decir existe una
carencia afectiva por parte de los padres, presenta ciertos conflictos en el área
de las relaciones interpersonales debido a que existe una necesidad de ir en
contra de las reglas que le imponen sus superiores y a su vez presenta conflictos al área del concepto de sí
misma, debido a que tiene sentimientos negativos de sí misma y las situaciones, acontecimientos del pasado
como el fallecimiento de su padre causan un desequilibrio en su salud mental.
INFORME DE SEGUIMIENTO
1. DATOS GENERALES HC#: 017
INFORME
Nº SHV008
Fecha: 15 de Junio de 2017.
Responsable: Mónica Chimborazo/Interna
de Sicología Clínica
2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y
Apellidos: D.C
Edad: 16 años Carné de Discapacidad Nº No
Lugar y
fecha de nacimiento: 23 de octubre de 2000
A
partir del ingreso de la adolescente, se
continúa trabajando con lo establecido en el plan psicoterapéutico. A continuación se dará a
conocer los avances del tratamiento psicológico de la adolescente hasta la
fecha 15 de Junio.
PRIMERA FASE
- Fase de acogida: La usuaria conoce reglas, normas y sus derechos dentro del “Hogar Victoria”, se facilita su adaptación con la intervención de los profesionales de la Institución, se sociabiliza actividades, horarios y tareas establecidas, se sociabiliza el pacto de convivencia para garantizar la efectividad y eficacia del manejo dentro del hogar, se socializa y convive con las usuarias.
- Fase de Pre-contemplación: La adolescente pre nombrada ha culminado la fase de pre-contemplación en el cual se ha motivado al proceso psicológico y a la recuperación integral, se genera la necesidad de un proceso de cambio, se incentiva a través de un análisis cognitivo-conductual la concientización la enfermedad actual, se analiza el sistema familiar, se analiza el grupo de pares y pertenencia al mismo, pro y contras del medio circundante, se obtiene adherencia al proceso de recuperación, se precautela abandono brusco del proceso de recuperación integral, para lo cual es indispensable el aislamiento familiar temporal de la adolescente y su grupo familiar durante 45 o 60 días aproximadamente, tiempo sujeto a la evolución de esta fase así como la adherencia al proceso psicoterapéutico.
- SEGUNDA FASE: Se analiza en la usuaria la interacción dentro del Hogar, se valora la motivación y pertenencia al programa terapéutico, se identifica conflictos a nivel cognitivo conductual, se identifica conflictos a nivel familiar y social, finalmente se induce a la segunda fase de proceso terapéutico
- Fase De Contemplación: Se enfocó en la valorización y fortalecimiento en concientizar la enfermedad de la usuarias, se busca alternativas y opciones para abandonar la conducta adictiva, se fortalece el compromiso firme de cambio, presenta factores asociados a los pros de cambiar su conducta adictiva, la paciente ha superado la crisis de ansiedad relacionados al abandono de la conducta adictiva, participa satisfactoriamente en espacio grupales e individuales, busca alternativas frente a sus conflictos dentro del Hogar, colabora voluntariamente en beneficio de su tratamiento, de sus compañeras y del Hogar, cumple a cabalidad, reglas, normas del Hogar, identifica las consecuencias negativas de la conducta adictiva, realiza un análisis reflexivo sobre su conducta a nivel familiar, social, académico, etc. Ha superado los deseos de abandonar el tratamiento.
Comentarios
Publicar un comentario