Caso de una niña de 15 años con Retraso Mental Moderado con familia disfuncional

INTERVENCIÓN PSICOTERAPEUTICA CASO N°5 DE CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (BASE DE COCAÍNA Y CANNABINOIDES) 

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

DATOS GENERALES                                          HC#:   016                                        

Fecha: 01 de marzo 2017

Responsable: Mónica Chimborazo  

                                                                                 

DATOS DE IDENTIFICACION                                                                                    

Nombres y Apellidos: J. V.

Cómo la llaman en casa:   M.                        C.I.   

Edad:   15    años       

Carne de Discapacidad: No

Lugar y fecha de nacimiento: septiembre del 2001

Escolaridad: Año:…Tercer Año……………..    Inicial:…………. Bachillerato:……X…………  Básica:………          

Institución Educativa: U. E. Ch.

Procedencia: xx

Dirección domiciliaria: xx

Número de teléfono: xx

Con quien vive: Madre, Hermana, Sobrino y tío materno           

Religión: Católica

Tipo de Apoyo:   Tratamiento Residencial:     X      Tratamiento ambulatorio:     

ANTECEDENTES DATOS FAMILIARES                                                                

Padre:                                                                                                        

Nombre: E.V.                                                         Edad:   46

Nacionalidad: ecuatoriano                                     Estado Civil: Divorciado

Ocupación: constructor

Lugar de trabajo: Estados Unidos

Horario de Trabajo: ……….

Estudios: Primaria

Madre :                                                                                                        

Nombre: N. B.                                     Edad:    37         

Nacionalidad: ecuatoriana                  Estado Civil:     Casada                                        
Ocupación: Ama de Casa                   Lugar de Trabajo: xx
                

COMPOSICIÓN DE LA FAMILIA:

NOMBRE	EDAD	PARENTESCO	OCUPACIÓN
N	37	Mama	Ama de Casa
B	20	Hermana	Estudiante
J	3	Sobrino	………..
C	32	Tío materno	Construcción

RELACIONES FAMILIARES:

El  padre de la prenombrada adolescente migro a los Estados Unidos aproximadamente hace 12 años designando el cuidado de su hija a su madre y junto a sus hermanos y otros familiares, los cuales la adolescente ha residido por varios años, sin embargo, explica que debido a diversos conflictos en el ámbito familiar la misma no cuenta con una estabilidad emocional  adecuada, lo cual afecta el establecimiento y cumplimiento de reglas y normas. Presentando fugas de su domicilio, La familia ampliada presenta continuos conflictos por diversas causas, debido a constantes peleas con sus hermanos y la progenitora en la actualidad tienen una relación disfuncional, comenta que en su niñez tenían una relación estable con los mismos, hasta los 13 años se evidencia , su aislamiento de su núcleo familiar fue notorio existía poca comunicación con su familia, manifestando conflictos por una relación de pareja, motivo por el cual su madre llega a golpearla para que se aleje del mismo, producía un exaltamiento constante en su manejo de emociones, su hermana se preocupaba por el comportamiento de la misma, lo que esto empezó a manifestar conflictos graves en el hogar, empieza el consumo de sustancias.

II. PROBLEMA ACTUAL

II.I MOTIVO DE INTERNAMIENTO:

Usuaria de 15 años de edad, es trasladada por su progenitora por presentar consumo de sustancias estupefacientes, la madre de la adolescente solicita tratamiento residencial posterior de constatar con examen de laboratorio el uso de marihuana y de optar por tratamiento ambulatorio con dos profesionales sin obtener resultados satisfactorios.

Al momento de la valoración la adolescente prenombrada manifiesta que inicia consumo de alcohol a los 12 años de edad en compañía de amistades, refiere que en un inicio el uso se torna semanal sin llegar a la embriaguez, manifiesta que desde los 14 años el uso de alcohol se incrementa hasta llegar a utilizarlo fines de semana como forma de diversión, refiere “me pone en ambiente”; expone que desde los 14 años inicia uso de marihuana en compañía de amistades, el mismo que ha dado de forma progresiva hasta llegar a utilizar la sustancia varias veces a la semana en su vivienda como también dentro de la Institución educativa a la que asiste.

La adolescente manifiesta que percibía ayuda económica de su padre el cual se encuentra residiendo en los Estados Unidos desde hace 12 años, dinero que era utilizado en su totalidad en el consumo de sustancias; la usuaria refiere que en varias ocasiones utilizo base de cocaína razón por la cual mezclaba la sustancia sin embargo manifiesta su preferencia con el cannabis debido al factor hedónico que ocasiona la misma, considera el uso de sustancias como una forma de desfogue y afrontamiento de conflictos “me gustaba consumir cuando estaba triste”.

El estado emocional de la adolescente al momento de la valoración permite identificar conductas como aislamiento, tendencia a la represión y depresión, dificultad en el manejo de emociones lo cual desencadena ideación suicida sin planes de ejecución, refiere auto lacerarse para evadir los conflictos “si te cortas ya no sientes dolor” lo cual representa un riesgo para su integridad, se identifica rivalidad con figuras parentales, aislamiento y falta de pertenencia al núcleo familiar, la usuaria refiere que ha intentado en varias ocasiones suspender el consumo de sustancias sin obtener resultados satisfactorios, razón por la cual solicita de forma voluntaria someterse a tratamiento residencial; la adolescente frecuenta círculo de amistades inmersos en el uso de sustancias lo cual dificulta la suspensión del consumo de drogas.

II.II FUENTE DE INFORMACIÓN Y CONFIABILIDAD:

Directa: Mama: Fuente Confiable

Indirecta: Adolescente: Confiabilidad Media

II.III INICIO Y CURSO (SÍNTOMAS):

Adolescente presenta conductas disfuncional como aislamiento, tendencia a la represión y depresión, dificultad en el manejo de emociones, el inicio de la adolescencia, presenta dificultad para acatar reglas y normas, inicia consumo de alcohol a los 12 años de edad en compañía de amistades, refiere en un inicio el uso se torna semanal sin llegar a la embriaguez, manifiesta que desde los 14 años el uso de alcohol se incrementa hasta llegar a utilizarlo fines de semana como forma de diversión, refiere “me pone en ambiente”; expone que desde los 14 años inicia uso de marihuana, utilización de base de cocaína por influencia  de amistades, el mismo que ha dado de forma progresiva hasta llegar a utilizar la sustancia varias veces a la semana en su vivienda como también dentro de la institución educativa a la que asiste, lo cual desencadena ideación suicida sin planes de ejecución, refiere auto lacerarse para evadir los conflictos “si te cortas ya no sientes dolor” lo cual representa un riesgo para su integridad, se identifica rivalidad con figuras parentales, aislamiento y falta de pertenencia al núcleo familiar, la usuaria refiere que ha intentado en varias ocasiones suspender el consumo de sustancias sin obtener resultados satisfactorios.

II.IV EPISODIOS PREVIOS (inicio y curso- síntomas):

Episodios asociados a cuadros ansiosos posterior al consumo de la sustancia de preferencia (Alcohol) (Marihuana) (Base de Cocaína); dificultad en establecer relaciones familiares afectivos, distanciamiento, resistencia ante autoridades o figuras parentales.

II.V FACTORES DESENCADENANTES DEL PROBLEMA ACTUAL (Agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para sí o los demás).

Se asocia como agravantes ausencia de figura paterna, falta de rol de los mismos,

“por diversión” en compañía de sus amistades, conductas como aislamiento, tendencia a la represión y depresión, dificultad en el manejo de emociones, autoestima deteriorada, rasgos de dependencia emocional por diversas parejas.

II.VI ULTIMOS TRATAMIENTOS RECIBIDOS (físicos y psicológicos)

Fecha: 10 de Febrero 2016

Tipo: Tratamiento Psicológico

II.VII AUTODESCRIPCIÓN DE LA PERSONALIDAD:

Paciente manifiesta que su personalidad presenta conductas como  autoestima deteriorada, conflictos interpersonales, lo cual se  aísla de su entorno, dificultad en el control de sus emociones.

III. HISTORIA PERSONAL

III.I ANTECEDENTES PERSONALES: (Datos proporcionados por la familia)

Embarazo:   Hijo deseado: Si

Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):

Período perinatal:

Parto: Normal

Peso al nacer:   4,4 Kg   talla al nacer: Lactancia maternal: 3 años   con biberón hasta: se desconoce

Tipos de semisólidos introducidos: Ninguno

Tipos de sólidos introducidos: Ninguno

Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: Ninguno

Dificultades para dormir: Ninguno

Reacciones del niño: tranquilo, inquieto: Tranquila

Edad de gateo: No                                                

Edad de ponerse en pie: 11 meses

Edad al caminar: año de edad                                              

Inicio del lenguaje: 11 meses

Enfermedades médicas:       Ninguna

Hospitalizaciones y cirugías: Ninguna

Problemas visoperceptivomotores: No presenta problemas Visoperceptivos.

III.II Antecedentes Escolares:

Nivel escolar: Secundaria Año Segundo de Bachillerato                                          Rendimiento académico: Regular

Institución Educativa: Unidad Educativa Chinquitad

¿Ha desertado del sistema educativo?:

No

Problemas escolares (académicos), (conductuales):

Si presenta Bajo rendimiento en lo académico y conductuales por no obedecer en clases, fugas etc.

¿Ha presentado fugas de la institución Educativa?:

Si por consumir con un enamorado, alcohol, Marihuana, Base de Cocaína

¿Ha presentado situaciones de consumo dentro de la institución Educativa?:

Si como diversión  (Alcohol) (Marihuana) si no lo hacía sentía Ansiedad, dependencia de la misma por lo cual empieza a consumir dentro de la Institución.

Pérdidas de año académico:

No presenta perdidas de Año.

¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:

Presenta  falta de concertación al realizar estas diferentes actividades.

¿Cómo se relaciona con la maestra/o?:

El trato como sus maestros era de forma correcta sin maltrato alguno hacia la estudiante.

¿Cómo se relaciona con los compañeros?

La usuaria comenta que el trato como sus compañeros era de forma correcta sin maltrato alguno hacia la estudiante.

III.III Intereses y pasatiempos:

Actividades en su tiempo libre: Deportes, juegos favoritos, etc.

Escuchar música tardes cuando regresaba de clases.

Taekwondo de Lunes a Jueves en el horario de la tarde.

III.IV Desarrollo Psicosexual:

Destete, alimentación: se desconoce

Control de esfínteres: se desconoce

Succión del dedo: se desconoce                    

 Masturbación: NO siente necesidad de practicar la Masturbación en la actualidad, sin embargo comenta cuando consumía lo realizaba de manera continua.

¿Con quién duerme?:

Dormía con la mama hasta los 14 años, después quería privacidad empezó a dormir sola.

¿Alguna vez ha observado actos sexuales?:

 No ha observado actos sexuales de forma directa, Si de forma indirecta como videos de pornografía junto a sus primas, lo cual comienza juegos sexuales con las mismas.

Conocimientos que tiene acerca de la sexualidad:

No presenta conocimientos exactos acerca de la sexualidad,  Conoce sobre la utilización de diferentes tipos de anticonceptivos.

Información sexual adquirida y fuentes: realización de talleres en la unidad Académica que asistía la paciente.

Infancia

Adolescente refiere que de su  primera infancia no recuerda acontecimientos importantes, manifiesta que compartió con su Madre, sus hermanos y otros familiares, con su padre convivio hasta los 3 años de edad, ya que su progenitor viajo  al exterior, comenta que su madre no la maltrata en ningún aspecto en su infancia, lo cual  desde su infancia es tímida, presenta  dificultad para relacionarse con los demás. Recuerda que jugaba con su hermano, ya que su hermana estudiaba constantemente, al no tener una figura paterna perdía el control de sus emociones, ya que lo extrañaba, esto le afecta a los 12 años de edad presenta conflictos interpersonales y aislamiento de su entorno, explica que su madre comienza una nueva relación, fue el desencadénate de su  separación definitiva, la usuaria junto a su hermana presentan tricotilomanía hace tres años, Se asocia como agravantes ausencia de figura paterna, expone que su padre también mantiene una nueva relación en el exterior, exterioriza que mantuvo una relación de pareja lo cual le mentía su madre por estar con el mismo, menciona que  un tiempo su hermana deja de convivir con su familia por convivir con el padre de su hijo, la misma regresa al hogar al poco lapso ,  le afecto  este acontecimiento en su vida, revela que su progenitora le daba permiso a fiestas, sola o acompañaba de su hermano, compartía con sus amigos, ya que su madre trabaja le informaba todo lo que realizaba, exhibe que 2 años dejo  de comunicarse  con su padre, desde que su progenitor se enteró de su consumo está pendiente de la misma, manifiesta que en la actualidad tiene una relación distante con su hermano, toma y fuma, no puede controlar sus emociones.

Pre adolescencia y adolescencia:

Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (Extrovertida, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil).

Desde el inicio de la adolescencia se muestra  tímida, lábil, dificultad en acatar reglas y normas, constante fugas de hogar, a los 12 años inicia el consumo de alcohol  al inicio posterior semanal hasta llegar al uso diario, durante este periodo inicia actividades con sus amistades, manifestando auto lacerarse para evadir los conflictos ”si te cortas ya no sientes el dolor ” lo cual representa un riesgo para su integridad, se identifica rivalidad con figuras parentales, aislamiento y falta de pertenencia al núcleo familiar, la usuaria refiere que ha intentado en varias ocasiones suspender el consumo de sustancias sin obtener resultados satisfactorios, razón por la cual solicita de forma voluntaria someterse a tratamiento residencial; la adolescente frecuenta círculo de amistades inmersos en el uso de sustancias lo cual dificulta la suspensión del consumo de drogas.

Enamoramiento:

Tuvo relaciones pasajeras, lo cual mantuvo una relación estable, sus conflictos familiares afectan su estabilidad emocional decide consumir con su pareja, al principio fue buena la relación , la paciente pasaba la mayoría de su  tiempo con su enamorado en el hogar del mismo, lo cual faltaba al colegio varias veces, llegando tarde a su domicilio, su madre al evidenciar esta situación empieza a golpear a la usuaria utilizando como forma de castigo, para que la joven se aleje de su enamorado, la cual presentaba rasgos de dependencia por dicha persona.

Aceptación familiar o restricción familiar ante el enamoramiento:

No estaba de acuerdo con su enamoramiento, lo cual se le prohibía un involucramiento con su pareja por los antecedentes ya presentados por la paciente.

FUNCIONES PSÍQUICAS:

Orientación: Normal

Pesadillas:    SI                                    Terrores nocturnos: SI

Sonambulismo:       NO                                     Berrinches: SI

Regresiones:        NO                                        Enuresis: NO

Encopresis:        NO                                         Onicofagia: NO

Tricotilomanía:    NO                                      Problemas de lenguaje: NO

Tics:                      NO                                      Convulsiones: NO

Robo:                  SI                                          Mentira: SI

DISCIPLINA FAMILIAR:

Durante la infancia la disciplina es establecida por su madre, lo cual manifiesta la usuaria que no la maltrataba  psicológicamente, con el pasar del tiempo la relación con su madre se desestabiliza por diferentes conflictos que se presenta en su hogar, su aislamiento en la actualidad se debe al motivo que su padre deja de comunicarse con la misma, refiere que es culpa de su madre, manifiesta un mal comportamiento en su hogar, su progenitora la castigaba retirando de su poder el celular, la Tablet, Wifi, la golpeaba por no acatar reglas y normas establecidas por la misma, lo cual la madre abandona su trabajo para controlar a su hija, por diferentes conflictos presentados en el núcleo familiar(consumo de sustancias, enamoramiento, problemas académicos).

IV. SUMARIO   DIAGNÓSTICO   –   RESULTADOS   DE   EXAMEN   –TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN.

1.- SUMARIO DIAGNÓSTICO

SIGNOS Y SÍNTOMAS	PATOLOGÍAS/SÍNDROMES	TRASTORNOS	NIVEL DE AFECTACIÓN (LEVE, MODERADO O GRAVE)
Impulsividad			M
Agresividad			M
frustración			G
Victimización			V
Represión			M
Uso de sustancias			G
Evasión			M
Fugas del Hogar			G
Aislamiento			M
Culpa			G

CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:

Eje I: Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides F12 y Alcohol F10. Uso perjudicial de base de cocaína.

Eje II: Ausencia de trastornos específicos del desarrollo psicológico.

Eje III: Nivel intelectual en procesos de evaluación.

Eje IV: Sin patología.

E je V: perdida de una relación afectiva Z61.0

Eje VI: Discapacidad social moderada

EXAMEN CONDUCTUAL Y DE LAS FACULTADES PSÌQUICAS: Síntesis de lo encontrado:

Adolescente orientado en tiempo, espacio y persona, atención, concertación y memoria, dentro de los parámetros de normalidad, ausencia de alteraciones sensoperceptivas, su tono de voz es bajo, curso lento, contenido coherente, afectos congruentes con su lenguaje , juicio autocritico  inexistente, juicio autocritico, presente, y heterocrítico existente, conciencia de enfermedad regular disminuir los conflictos y consecuencias del mismo.

 EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

BATERÍAS APLICADAS:

MINIMENTAL: TEST DE FUNCIONES MENTALES: se obtiene puntaje de 29 lo cual indica: déficit leve, puede ser provocado por estado depresivos.

INVENTARIO DE DEPRESION DE BECK: se obtiene un puntaje de 20 lo cual indica: estados de Depresión intermitentes.

TEST DE FRASES IMCOMPLETAS SACKS: conflictos detectados en el reactivo psicológico se detallan a continuación, conflicto severo con el padre y la madre, conflicto severo en el área familiar, conflictos severos en miedos y terrores e inseguridad, dificultad consigo mismo, autoconcepto y autovalorización.

TEST DE LA PERSONA BAJO LA LLUVIA: el dibujo realizado se asocia a rasgos de conductas inseguras, ansiosos y agresivas: su grafico representa tendencia  al pasado  a lo inconsciente y paterno, se visualiza desvalorización, sentimientos de inferioridad, sentimiento de culpa, dificultad para tomar decisiones, conflictos para relacionarse, restricción forzada de impulsos, evasión de conflictos, dependencia emocional, conflictos sexuales,

TEST DE BENDER: indica, no presenta organicidad y problemas emocional, retraimiento, timidez, ansiedad, conductas internalizantes, impulsividad.

TEST DE K-bit: De acuerdo a los resultados obtenidos del test breve de inteligencia de Kaufman, obtuvo 103 aciertos que equivale a un Cenil 58, correspondiente a la categoría de un coeficiente intelectual medio.

INVENTARIO DE PENSAMIENTOS AUTOMATICOS: indica pensamientos filtrantes, visión catastrófica, razonamiento emocional,  falacia de recompensa divina.

CUESTIONARIO DE PERSONALIDAD SEAPsi: los resultados expuestos  indican que presenta una personalidad ciclotímica, evitativa.

INVENTARIO DE ORIENTACION SUICIDA ISO-30: según los resultados obtenidos indica, presenta incapacidad de afrontamiento, abatimiento, aislamiento, deterioro V.S., manifiesta un riesgo bajo.

Síntesis de los hallazgos en las baterías:

De los reactivos aplicados se establece: funciones mentales dentro los parámetros personales normales, no existe presencia de organicidad, sus rasgos proyectados en diversos pruebas muestran fuerte tendencia al pasado, regresión a lo primario, paterno y materno. Dificultad de establecer situaciones interpersonales satisfactorias, deseos de evadir conflictos, tendencia a la agresividad, dificultad en la toma de decisiones.

Ausencia de rasgos asociados a cuadros, depresivos, pensamientos distorsionados de tipo “falacia de Justicia”, conflictos en el área de concepto de sí mismo, autovaloración, área familiar, rasgos oposicionista desafiantes

 RESULTADOS DE LAS INTERVENCIONES REALIZADAS

  La adolescente presenta motivación ante el proceso residencial, aunque aún experimenta crisis emocionales las cuales son manejadas de forma asertiva a través de auto-control y autor-regulación, se ha implementado durante este período programación cognitiva con el fin de mejorar su autoestima y empoderamiento, factores significativos dentro del programa de recuperación integral. Cabe recalcar que la paciente recibe, terapias grupales, individual y también la familia recibe terapia familiar. Una de las macroplanificaciones que se ha llevado a cabo con la paciente es la siguiente. 

MACROPLANIFICACIÓN 

Fecha: Mayo 22,  2017

Responsables: Mónica Chimborazo

N° DE SESIÓN	ACTIVIDAD	¿POR QUÉ?	¿CÓMO?	MATERIALES	OBJETIVO	TIEMPO
20	Técnica de Empatía	Es importante que el terapeuta establezca un nivel de empatía y confianza con los miembros del grupo, la cordialidad entre las usuarias.	Mediante la participación directa y activa de las usuarias en una dinámica titulada como: “La Cebolla. Los jugadores se dividen en dos grupos. Cada grupo escoge una acción que debe Desarrollarse con gestos. un grupo va hacia otro y pregunta: _ ¿De dónde viene? _ De Nueva York _ ¿Que trajeron? _ Limonada _ Denos un poco. El grupo interrogado inmediatamente comienza la representación del tema escogido. El equipo Contrario intenta tres veces adivinar qué acción es. Si lo logra, los que dramatizan huyen hacia el. Refugio perseguidos por los otros. Los que sean apresados, pasan al grupos en tres intentos no Logran descubrir lo que se realiza, deberá correr al refugio, perseguido por el contrario. La victoria Será del grupo que al final del tiempo establecido, tenga mayor número de jugadores.	Ninguno	Fortalecer el vínculo del terapeuta con las pacientes.	2 Horas
	Retroalimentación	Es necesario realizar un análisis asertivo de lo expresado por las pacientes en la sesión anterior.	Por medio de la intervención inmediata, repitiendo o reformulando, lo expresado por las pacientes, aclarando dudas manifestadas por las usuarias sobre el tema expuesto.		Establecer empatía con las pacientes. Conocer el nivel de  concentración y retención de información en las usuarias ante la actividad realizada en la sesión anterior.
	Sicodrama sobre el rechazo.	Esta actividad es importante para conocer si las usuarias han atravesado experiencias de rechazo en la etapa escolar, a su vez permitirá conocer las alternativas que son eficaces, para tener un autocontrol en sus emociones debido a los conflictos presentados en esta etapa.	Se procederá a realizar la actividad revisar los registros del autocontrol realizado por las usuarias. Y se realizara una retroalimentación sobre el tema del autocontrol.	·         Ninguno	Fortalecer el autocontrol de las pacientes, incentivando a poner en práctica las diferentes alternativas como: respirar, escribir, el tiempo afuera entre otras.
	Técnica Breve Elige un Color	Esta actividad permitirá a las pacientes a identificar las tarea sirve para focalizar la atención en algo externo y, por tanto, está indicada cuando las pacientes se siente dominadas por sus obsesiones, sus ideas depresivas o su Ansiedad.	Se requerirá de la participación directa de las usuarias, mismas que procederán Pedimos a la persona que elija un color; una vez elegido tiene que localizar objetos de ese Color en el lugar donde se encuentra. Además de nombrarlo, debe dar gracias al objeto por Lo que ella quiera (por su utilidad, por estética, etcétera; por ejemplo: «Rojo. Camiseta. Le doy gracias a la camiseta porque me permite ir vestida»).	·         Ninguno	Permitir que las usuarias reconozcan los aspectos importantes para disminuir niveles  que desencadenan la ansiedad, entre ellos: identidad, necesidades básicas y sociedad.

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INTERNA  DE SICOLOGÍA CLÍNICA         

        Srta. Mónica Chimborazo